专家曝光理赔陷阱 重疾险可能成空头支票

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www.hexun.com 【2006.01.17 09:10】 21世纪经济报道/陈昆才
上海报道
这是一份让多位医学专家摇头和苦笑的“释义条款”。
1月13日下午,记者携带数份重大疾病保险(下称“重疾险”)合同,来到上海华山医院病理科,拜访了许祖德教授,许教授
同时兼任复旦大学上海医学院病理解剖学系主任。“这样的规定过于严格和绝对。”当看到保险合同中的释义条款,许教授多次这样评价,患者症状严重与否是有一道杠的。但是这道杠怎么把握,保险公司是留有余地的。
释义条款:重疾险的软肋
据多位投保人反映,他们无法看懂这些专业性极强的释义条款,而这也为后续的理赔纠纷埋下了祸根。重疾险保什么?顾名思义是重大疾病。
“重疾险推出已经很久了,以前各家保险公司关于重大疾病的分类和定义比较混乱,有的是10种,有的是18种,还有的二十几种。现在规范一些了,但是纠纷还是很多。”代理过多起重疾险理赔纠纷的上海联合律师事务所贝政明律师告诉记者。据保险业内人士介绍,保险公司在设计重疾险时,都是筛选出部分对我国人群威胁较大的疾病,包括癌症,心脏疾病,中风等等。
而来自卫生部统计数据显示,2004年部分县市前十位疾病死亡专率及死亡原因构成(合计)中,恶性肿瘤、脑血管病和心脏病位居三甲。
其中,恶性肿瘤以126.42/10万人(部分市的数据)的死亡专率高居榜首,占死亡原因构成的23.92%。
另据某保险公司上海分公司2005年10月份重疾险理赔统计数据显示,该公司当月份共受理14件理赔,其中13件是关于癌症或恶性肿瘤的。
由此,针对癌症(恶性肿瘤)的释义,包括确诊依据,就成为了众多重疾险理赔纠纷的核心。
保险公司能够保哪些癌症?对于癌症,大部分保险公司采取的是排除法。如某公司的释义条款规定,原位癌或病理诊断为癌前病变的肿瘤,所有皮肤癌及癌前病变等数类肿瘤被排除在受保范围之外。
原位癌是指原位无浸润的癌症,即恶性肿瘤细胞未穿透基底膜以下组织。
“实践中我们发现,对癌症(原位癌)的认识,还是比较主观的。原位癌是否有其他浸润?很难说得清楚,有的病理医生可能认为是原位癌,但有的医生可能就将它视为恶性肿瘤。”许祖德说。
许的同事——朱虹光教授(善于肿瘤病理)指出,“原位癌是很难明确的,要看具体情况。”他分析道,一个1厘米的肿瘤,切下来的只能有4个微米,仅占1/2500。所以,切的地方可以保证是原位癌,没有切到地方,就不能保证是原位癌。
“条款中应该补充,如果出现复发或转移,就不能认定为原位癌。原来诊断为原位癌的,后来因为复发、转移而身故的,都应该列入重大疾病。”朱虹光教授补充道。
谈到几种被排除的肿瘤。许祖德教授指出,其中“鳞状细胞癌,预后是不好的,因为表皮的癌很早就转移了。黑色素瘤厚度低于1.5mm,但谁也不能保证它就不会转移。另外,像乳头状甲状腺癌,这种肿瘤的情况是,年龄越大预后越差,年龄越小预后越好,预后很差的就变成了恶性肿瘤”。
同样的争议出现在病理诊断方面。
某保险公司在释义条款中如是规定,“癌症诊断是指由专门从事病理解剖或病理诊断的医生依据病理证据作出符合上述癌症定义的诊断……任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理证据”。
许祖德教授指出,穿刺活检应该可以作为确诊依据之一,“因为,现在的穿刺跟以前的不一样,以前是细针,现在是粗针穿刺,取出来的是一条组织”。
据他介绍,现在的粗针穿刺,可以达到组织学检查的标准。由此得出的病理报告可以交给临床医生,作为手术的证据,而病理医生对这样的报告是要负法律责任的。
“既然我们病理医生都需要承担这个(穿刺活检的病理报告)法律责任,保险公司为什么不能将其视为确诊的病理报告?”许祖德教授对上述规定感到不解。
“‘任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理证据’,这样的规定过于严格,是没有道理的。”许的另一位同事——朱世能教授直言。
严格限定:重疾险或成空头支票
上述几位医学专家普遍认为,很多重大疾病的预防和治疗方法,以及临床表现,都有一定的延伸性,并不能恰如释义条款所严格限定的那样。如限定过于严格,势必会引发一些理赔纠纷。
令医学专家奇怪的是,某保险公司认定的良性脑肿瘤,不包括垂体肿瘤、脑囊肿、肉芽肿、脑动静脉畸形、听神经瘤、脑膜和脊髓肿瘤。朱虹光教授笑称,“这些排除之后,就没什么良性脑肿瘤了,也只剩下胶质瘤”。
“胶质瘤是没有边界的,由于没有明确的占位,所以,很难切除干净。另外,没法解释条款中所指的‘永久性的神经损失’,因为死掉的神经细胞无法表现,怎么证实呢?”许祖德教授说。
“这个范围窄了一些。至少间变型脑膜瘤是要保的,脑膜瘤发病率比较高,表浅手术比较容易。而且在手术之后,还要放疗。而涉及放疗都应该要保。”朱虹光教授指出。
另外,很多释义条款中规定的重大疾病发病率极低,投保人在保障期限内患病并确诊的可能性也较低。
如原发性肺动脉高压,安徽医科大学第一附属医院(三级甲等医院)肺科的一位医生告诉本报记者,“这种病的发病率是极低的,每百万人口中只有2-3人左右,而且诊断比较困难。”同时,该医生认为,条款中规定的“失代偿的表现”,是没有办法诊断和治疗的,即使到最好的大型医院,进行插管诊断,也很难以确诊。
同样的情况还有帕金森氏症。
如一些保险公司规定,帕金森氏症必须是在60或65岁之前确诊才接受理赔。而《神经病学》第246页载明,此病在40岁以前很少发病,60岁以上发病明显增多,多见于50岁以后发病。